|
Pedofilie en de DSM-5: Het belang van het duidelijk definiëren van de kenmerken van een pedofiele stoornis. Door: Fred S. Berlin, MD, PhD.
Dr. Berlin is universitair hoofddocent, afdeling psychiatrie en gedragswetenschappen aan de John Hopkins Universiteit, faculteit Medicijnen. Baltimore. Psychiatrische terminologie zou informatie moeten bevatten die zo duidelijk en ondubbelzinnig mogelijk is. Vanwege het stigma hierop, is dat vooral van belang voor begrippen als ‘pedofilie’ en ‘pedofiele stoornis’. Hoewel, gezien vanuit het perspectief van de psychiatrie, de term ‘pedofilie’ bedoeld is om een erkend klinisch verschijnsel, bekend in het collectieve bewustzijn van de huidige samenleving, te definiëren, is dit een gedemoniseerd, geminacht begrip geworden. Velen in de samenleving zullen gewoonlijk ‘pedofilie’ gelijkstellen aan ‘seksueel misbruik van kinderen’. Ze zijn echter niet hetzelfde. De DSM-5 [*1] [*1] American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013 kan ongewild hebben bijgedragen aan het misverstand dat ze hetzelfde betekenen vanwege de volgende drie redenen: Ten eerste stelt de DSM-5 dat, als indicatie voor een pedofiele stoornis, het individu “gehandeld heeft” naar zijn seksuele driften (Ref,1 p 697). Ten tweede wijst de DSM-5 bij het discussiëren over pedofilie tegenwoordig ook op de term pedofiele seksuele oriëntatie. Seksuele oriëntatie wordt gewoonlijk gebruikt om aan te geven welke categorie van personen een individu seksueel aantrekkelijk vindt.
[*2] APA Statement on DSM-5 Text Error: pedophilic disorder text error to be corrected. Press release. Arlington, VA: American Psychiatric Association, October 31, 2013. Available at < http://www.dsm5.org/Documents/13-67-DSM-Correction-103113.pdf >. Accessed May 31, 2014. [*] Het verwijderen van deze term als antwoord op openbare kritiek zou wel eens een misstap kunnen zijn. Het ervaren van permanente seksuele aantrekking tot prepubers is in essentie een vorm van seksuele oriëntatie, en het erkennen van die realiteit kan helpen onderscheid te maken tussen de gevoelens die inherent zijn aan pedofilie en handelingen van seksueel misbruik van kinderen. Ten derde: in het bediscussiëren van de aard van een pedofiele stoornis, heeft de DSM-5 nauwelijks iets gedaan om de zware psychische belasting, die bij deze conditie hoort, te beschrijven. Een belasting die vaak voorkomt, ook bij het afwezig zijn van seksueel misbruik van kinderen. Het kijken naar kinderporno Het kijken naar kinderporno zou niet als zinvolle diagnostisch criterium voor de pedofiele stoornis moeten worden gezien. DSM-5 stelt: “Het in grote mate gebruiken van pornografisch materiaal waar prepubers op zijn afgebeeld, is een bruikbare diagnose van de pedofiele stoornis.” (Ref *1, p 698) Iedere diagnose bestaat simpelweg uit het geven van korte relevante informatie. Als er bijvoorbeeld een diagnose voor diabetes, schizofrenie of anorexia nervosa wordt vastgesteld, dan geeft die diagnose veel waardevolle informatie voor de goed opgeleide arts. Om die reden is al die informatie niet misleidend, zeker niet in een forensisch kader. Onder deze omstandigheden kan de diagnose ‘pedofiele stoornis’ het risico met zich meebrengen van fysiek misbruik van kinderen. Als de diagnose dan grotendeels gebaseerd is op het gebruik van kinderporno, kan de conclusie onjuist zijn met als gevolg onnodige negatieve gevolgen voor het individu. Er zijn twee mogelijkheden om te trachten te bepalen of zij die naar kinderporno kijken een risico vormen voor feitelijk fysiek misbruik. De ene is statistisch, de andere klinisch. Vanuit beide, klinisch en statistisch perspectief, is al eens retrospectief (terugblikkend) onderzoek gedaan aan de Federal Civil Commitment Facility in Butner, Noord Carolina [*3]. [*3]. Bourke ML, Hernandez AE: The “Butner Study” redux: a report on the incidence of hands-on child victimization by child pornography offenders. J Fam Violence 24:183–91, 2009. Vanuit een puur statistisch standpunt (als alles voor de rest gelijk is) vormen individuen die niet eerder fysiek misbruik gepleegd hebben een laag risico op toekomstig misbruik als zij kijken naar kinderporno. Vanuit een forensisch klinisch perspectief is het, als tegenwicht voor het statistisch perspectief, belangrijk om je ervan bewust te zijn dat, wanneer individuen onderzocht worden door justitie vanwege kinderporno, hun computers en andere elektronische apparaten routinematig in beslag worden genomen. Daardoor kunnen rechercheurs vaststellen of er pogingen zijn geweest om chatrooms te bezoeken waar kinderen aanwezig zijn en of er acties zijn geweest om een kind te verleiden. In veel gevallen zullen kinderen in huis van de verdachte ondervraagd worden door Jeugdzorg om te zien of ze niet misbruikt zijn. Er kan sprake zijn van publiciteit in de media, terwijl er geen kinderen naar voren komen met een beschuldiging van misbruik.
Deze zaken kunnen en moeten worden beoordeeld wanneer er sprake is van een forensische evaluatie. Een diagnose vaststellen van ‘een pedofiele stoornis’ zonder degelijk forensisch en klinisch bewijs van een poging om een kind seksueel te benaderen, kan dan verkeerd geïnterpreteerd worden, namelijk dat dergelijke contacten mogelijk wel zouden kunnen plaatsvinden, of al plaatsgevonden zouden kunnen hebben. Daarom kan men niet zomaar een diagnose ‘pedofiele stoornis’ geven aan individuen die naar kinderporno gekeken hebben, maar die geen geschiedenis van misbruik hebben. DSM-5 kent een diagnostische categorie, genaamd ‘Overige Specifieke Parafiele Stoornissen’. Bij afwezigheid van bewijs van een eerdere poging een kind seksueel benaderd te hebben, terwijl men aanneemt dat de criteria voor een diagnose van parafiele stoornis wel aanwezig zijn, dan kan men een meer specifieke diagnose stellen bij individuen die kinderporno gekeken hebben. De hoofdbestanddelen van dergelijke specifieke diagnose zouden zijn ‘Pedofilie en Voyeurisme’, daaraan specifiek toegevoegd dat de pedofiele daden zich beperkt hebben tot het voyeuristisch bekijken van kinderporno. Zulk een diagnose zou duidelijke en onomstreden informatie inhouden. Klinisch gezien is, in tegenstelling tot de forensische visie, het maken van onderscheid tussen fantasieën en werkelijke intenties niet moeilijk. Veel mannen in therapie hebben erkend gevoelens van opwinding te ervaren bij afbeeldingen van verkrachting; enkele vrouwen gaven aan seksueel opgewonden te worden door fantasieën van verkracht worden. Dit houdt niet in dat de meeste van die mannen verkrachters worden, of dat die vrouwen willen worden verkracht. Met de komst van het internet is het onderscheid tussen privé fantasieën en openlijke intenties een belangrijk forensisch punt van aandacht geworden. Zelfs als het kijken naar geseksualiseerde afbeeldingen van kinderen illegaal is, is het privé kijken van dergelijke afbeeldingen en daarover fantaseren geen noodzakelijke aanleiding tot een feitelijke intentie of wens om seksueel bezig te zijn met een kind. Pedofilie als een seksuele oriëntatie DSM-5 was niet fout in het verwijzen naar pedofilie als een seksuele oriëntatie. Bij het diagnosticeren van iedere psychische stoornis (inclusief een pedofiele stoornis) wil men een gids zijn in de zorg voor de patiënt, de behandeling en het onderzoek. Bij het bediscussiëren van de diagnostische elementen van individuen die aangetrokken zijn tot prepuberale kinderen, stelt de DSM-5 [in de oorspronkelijke versie] dat van sommigen gezegd kan worden dat ze een pedofiele seksuele oriëntatie hebben. De term seksuele oriëntatie beschrijft alleen maar tot welke categorie (of categorieën) van personen of zij zich erotisch toe aangetrokken voelt. Klinisch zijn er mensen (veel van hen worden omschreven als personen met pedofilie) die aangeven een subjectief gevoel te hebben van erotische aantrekking (of exclusief of gedeeltelijk) tot prepubers. Velen geven aan te ervaren dat dit gevoel van aangetrokken zijn niet gekozen is en dat het erg lijkt op een seksuele oriëntatie. Dat zulke gevoelens van zich aangetrokken voelen vaak ongewenst zijn, doet niets af aan de overeenkomstigheid met een oriëntatie. Met het uitspreken van de intentie om de passage over ‘Pedofiele seksuele oriëntatie’ uit de DSM-5 over pedofilie te verwijderen, heeft de APA een persverklaring uitgegeven waarin ze verklaart dat ze “volledig achter het justitieel vervolgen staat van diegenen die seksueel misbruik maken en kinderen en die pubers exploiteren. Zij steunt volledig alle pogingen tot het ontwikkelen van behandelmethodes voor hen die aan pedofiele stoornis lijden, met als doel de preventie van toekomstig seksueel misbruik” [*2]. Zonder enige twijfel is de bescherming van kinderen een prioriteit van de APA en de onderzoekers - en voor de professie van psychiatrie in zijn geheel. De APA uitspraak zegt niet waarom personen met de diagnose pedofiele stoornis moeten worden behandeld of recht hebben op een behandeling op eigen verzoek, of waarom pedofilie (met uitzondering van handelen naar pedofiele driften vanwege de ernstige gevolgen) niet gezien kan worden als een seksuele oriëntatie. De APA is correct in het steunen van de justitiële aanpak van seksueel misbruik - tot het moment waarop gevoelens en fantasie aan de orde komen die niet bestraft of wettelijk verboden kunnen worden. De APA was dus publiekelijk correct in het steunen van de noodzaak voor effectieve psychiatrische behandeling voor individuen die lijden aan pedofiele stoornis. Publiekelijke erkenning van pedofilie als seksuele oriëntatie die onderscheiden kan worden van een criminele psyche, zou ook erg behulpzaam zijn. Het onderscheiden van psychiatrische en justitiële implicaties DSM-5 helpt niet om duidelijkheid te scheppen in de psychiatrische aspecten van pedofiele stoornis en de mogelijke justitiële implicaties hiervan. Gegeven het algemeen misverstand dat ‘pedofilie’ synoniem zou zijn aan ‘seksueel misbruik van kinderen’, heeft de DSM-5 weinig gedaan om de pedofiele stoornis te definiëren en karakteriseren als een psychische aandoening op zichzelf, onafhanklijk van de mogelijke justitiële implicaties. DSM-5 heeft juist geconcludeerd dat het ervaren van herhaaldelijke gevoelens van seksuele aantrekking tot kinderen op zichzelf geen bewijs is voor het hebben van pedofiele stoornis, behalve wanneer deze aantrekking een bron is van spanningen en specifieke moeilijkheden. In dezelfde situatie kan het hebben van pedofiele voorkeur een aantal specifieke psychische problemen veroorzaken en in enkele zaken het erg moeilijk maken om een volledige en stabiele zelfbeheersing te hebben. In het steunen van onvrijwillige sociale controle en de noodzaak van behandeling van enkele individuen gediagnosticeerd met pedofiele stoornis, heeft het Hoogste Gerechtshof van de Verenigde Staten (SCOTUS) juist die aanwezigheid van mogelijke moeilijkheden in zelfbeheersing aangegrepen om sociale controle te legaliseren. [*7] [*7] Kansas v. Hendricks, 521 U.S. 346, 1997 In feite ging de uitspraak zo ver dat personen die in aanmerking kwamen voor sociale controle diegene waren die "niet in staat waren zich te beheersen" in "hun seksuele criminele daden". Als het justitiële systeem erkent dat, zoals het lijkt, het hebben van pedofiele stoornis soms kan leiden tot moeilijkheden met zelfbeheersing, waarom heeft de DSM-5 erin gefaald om dat als psychiatrisch relevante vraag op te nemen? Het punt is hier niet om te discussiëren of diagnostische zaken zouden moeten worden bepaald door wetgevende of juridische uitspraken. Wel suggereren wij dat DSM-5 kon hebben opgemerkt dat sommige personen met pedofiele stoornis een behandeling nodig zouden hebben, alleen omdat het zonder behandeling moeilijk is een stabiel beheersbaar gedrag te hebben. Gedrag door personen met pedofiele stoornis kan best gedreven door een biologische kracht, de seksuele drift [*8].
[*8] Berlin FS: Pedophilia: criminal mindset or mental disorder? — A conceptual review. Am J Forensic Psychiatry 32:3–26, 2011 Als gedrag gedreven wordt door krachtige biologische behoeften (of dat nu behoefte is aan heroïne, alcohol, cocaïne of enig onacceptabele vorm van seksuele activiteit), kan het soms moeilijk zijn hier weerstand aan te bieden. Soms is het noodzakelijk psychiatrische ondersteuning te hebben. De psychische last kan in het bijzonder moeilijk zijn voor mensen die zich exclusief aangetrokken voelen tot kinderen, omdat dat de maatschappij het hen met goede redenen verbiedt om seksueel contact te hebben met juist deze categorie personen waartoe zij zich aangetrokken voelen. Om zo door het leven te gaan onder die omstandigheden is zowel een uitdaging als een belasting. Onlangs heeft een organisatie genaamd B4U-ACT een anonieme internet-enquête uitgevoerd die ontworpen was om informatie te verkrijgen over hoeveel personen zich seksueel voelden aangetrokken tot prepubers [*9]. [*9] Available at < http://b4uact.org/science/survey/02.htm >. Accessed May 30, 2014 193 Respondenten vanuit verschillende landen tussen de leeftijd van 15 en 70 beantwoordden de vragen. De enquête gaf als resultaat dat
Het zal duidelijk zijn dat deze mensen in nood zijn en mentale zorg behoeven: 40% gaf zelf aan dat ze daar behoefte aan hadden. Enkele deelnemers aan de enquête hebben nog opmerkingen geplaatst om aan te geven hoe die druk die aan pedofilie gebonden is voelt: "Ik ben een 15-jarige man… Ik ben niet aangetrokken tot iedereen van mijn leeftijd of ouder. Ik ben enkel aangetrokken tot prepuberale meisjes. Ik voel dat er geen hoop voor mij is om te leven, en soms voel ik dat ik mijzelf wil vermoorden… Ik ken het idee van een psycholoog en alles, maar ik kan er niet over spreken omdat dan mijn ouders het zullen horen en zullen ze een verkeerd beeld van me hebben, mensen zullen me veroordelen en denken dat ik in het echt kinderen wil schaden." En ander zegt: "Ik zou ieder moment seks willen hebben met kinderen, maar ik weet dat ik dat niet kan, en het niet wil omdat het het leven van een kind ruïneert, net als het mijne dan geruïneerd wordt. Ik kijk alsmaar naar plaatjes. Dat helpt me om om te gaan met de verlangens zonder deze werkelijk te uiten en dus seks te hebben met een kind….". Nog een ander zei: "Ouders zullen je uitsluiten, leraren zullen je aangeven, vrienden zullen je verlaten. Mensen in mijn situatie kunnen hier niet over discussiëren zonder zwaar risico op vervolging en lastig vallen." Enkelen van hen die hulp willen hebben te geloven in het misverstand dat ‘Wettelijke Meldingsplicht’ betekent dat justitie zal worden ingelicht, zelfs als ze nooit een kind seksueel benaderd hebben. Bij het bediscussiëren van de diagnostische elementen van pedofiele stoornis meldt de DSM-5 "de aanwezigheid van meerdere slachtoffers… Voldoende is maar niet noodzakelijk voor de diagnose"(Ref. 1,p 698). Nogmaals, met het benadrukken van de mogelijke (maar zeker niet onoverkomelijke) justitiële implicaties van een pedofiele stoornis, zegt de DSM-5 niet waarom deze persoon die zwaar gestigmatiseerd is, vaak onbegrepen is, in nood is en hulp verdient. DSM-5 heeft te weinig aandacht voor de psychische lasten van een pedofiele stoornis en dat rechtvaardigt opname in de DSM, zelfs in de afwezigheid van enig crimineel gedrag. Een vak dat de kloof overbrugt tussen de wetenschappelijke/medische gemeenschap en justitie, namelijk de forensische psychiatrie, heeft zowel de mogelijkheid als de plicht om deze belangrijke zaken verder te verduidelijken. |